사회복지현장실습 신청서

성명				생년월일			사 진
소속				학번
실습지도 교수명				취미/특기
휴대전화				E-Mail
주 소
활동신청기간
이 수 전 공 과 목
□사회복지개론 □사회복지실천론 □인간행동과 사회환경 □지역복지론 □사회복지법제 □사회복지정책론 □사회복지조사론 □사회복지행정론 □사회문제론 □사회보장론 □집단지도론 □아동 및 청소년 복지론 □사회복지실천기술론 □노인복지론 □장애인복지론 □가족복지론 □학교사회복지론 □정신보건사회복지론 □자원봉사론 □여성복지론 □프로그램 개발과 평가 □의료사회사업론 □기타 ( )
일 자			학력 및 경력 사항					학 위
실습 또는 자원봉사 경험
기 간			기 관		내 용			지도자
자격증 또는 교육 이수현황
취득년도			자격증 및 수료증 명칭					발급처

사회복지를

전공하게된 동기

실습을 통해서 성취하고자

하는 목표

실습기관과 실습지도자에게 바라는 점

[ 개인정보 수집·이용·제공·조회 동의 ]

구분	내용
수집하는 개인정보항목	성명, 생년월일, 학교/학과/학년, 휴대전화, 이메일, 주소, 학력사항, 자격증 또는 교육 이수현황 자격 및 면허
개인정보 수집 및 이용 목적	입석지역아동센터 사회복지현장실습생 심사를 위한 자료, 실습확정 후 인사정보 활용
개인정보의 보유 및 이용기간	위에 기재한 수집 및 이용의 목적을 모두 달성할 때까지 보유 및 이용 후, 법령에 따라 해당 개인정보를 보존해야 하는 의무가 존재하지 않는 이상 해당 개인정보가 불필요하게 된 것이 확인된 때에 파기함
동의거부에 따른 불이익	입석지역아동센터 사회복지현장실습 활동 신청, 심사, 선정이 불가함을 알림

본인은 『개인정보보호법』제 15조, 제22조, 제 23조 및 제24조에 따라 입석지역아동센터 내 사회복지현장실습활동을 위해 개인정보 수집·이용·제공·조회에 대해 동의합니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 □동의 □미동의 합니다.

상기 본인은 위와 같이 입석지역아동센터 사회복지현장실습에 참여하고자 합니다.

20   년      월       일        신청인:               (인)